patient membership – دکتر سمعک

فرم درخواست عضویت بیمار

نام و نام خانوادگی

سن

شهر و کشور محل اقامت

شماره تماس واتساپ یا گوگل میت

ایمیل

شغل

نگرانی و نیاز اصلی شما

اگر از سمعک استفاده می‌کنید، چه مدت است که از آن استفاده می‌کنید؟

اگر از سمعک فعلی خود راضی نیستید، لطفاً توضیح دهید چرا؟

برای رفع نگرانی‌های شنوایی خود، کدام سطح کیفیت سمعک را ترجیح می‌دهید؟ (پایه، متوسط، پیشرفته)

آیا در حال حاضر از سمعک استفاده می‌کنید؟

آیا اخیراً آزمایش شنوایی انجام داده‌اید؟

آیا گزارش آدیوگرام دارید؟ (در صورت تمایل بارگذاری کنید)